Aparelho Cardiovascular

OVERVIEW

As doenças cardiovasculares (DCV) causadas pela aterosclerose (deposição de gordura nas artérias com inflamação da sua parede) incluem a doença vascular cerebral – que engloba o acidente vascular cerebral (AVC) e o acidente isquémico transitório (AIT) – a doença cardíaca isquémica – que engloba a “angina de peito” e o “ataque cardíaco” (enfarte do miocárdio) – e a doença arterial periférica.

Os fatores de risco modificáveis de DCV causada pela aterosclerose, incluem a hipertensão arterial, o colesterol elevado, a alimentação não saudável – com excesso de calorias, gorduras saturadas e sal – o sedentarismo (falta de atividade física), a pré-obesidade (excesso de peso) ou obesidade, a diabetes tipo 2 (excesso de açúcar no sangue), o tabagismo, o consumo excessivo de álcool e os níveis excessivos de stress.

A hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco de DCV causada pela aterosclerose e o principal fator de risco de AVC, que é a primeira causa de morte em Portugal. É também a principal causa de insuficiência cardíaca (falência do coração).

HIPERTENSÃO ARTERIAL

A pressão arterial é a força com que o sangue, impulsionado pelo ventrículo esquerdo do coração, circula pelo interior das artérias. A pressão arterial (PA) mede-se, com um aparelho que tem uma braçadeira insuflável (o esfigmomanómetro), em milímetros de mercúrio (mmHg) e tem dois valores: a “máxima” (PA sistólica), que ocorre quando o ventrículo esquerdo do coração se contrai, enviando o sangue arterial para todo o corpo, e a “mínima” (PA diastólica) que ocorre quando o ventrículo esquerdo do coração se relaxa para se voltar a encher de sangue. ^(1-4) Nos adultos (indivíduos jovens, de meia-idade e idosos), o valor normal da “máxima” é inferior a 140 mmHg e o da “mínima” inferior a 90 mmHg. ^(1-4) Quando a máxima e a mínima se encontram ambas cronicamente acima destes valores, ou pelo menos uma delas se encontra acima do seu valor normal, a PA está elevada e diz-se que existe hipertensão arterial (HTA). ^(1-4)

Na grande maioria dos casos (mais de 90%) a HTA não tem causa conhecida (e designa-se por HTA primária). Numa minoria de casos (menos de 10%) pode ser causada por outras doenças (e designa-se por HTA secundária). ^(1-4) A HTA primária não é curável, mas as suas graves complicações podem ser evitadas controlando a PA, ou seja reduzindo a PA para valores normais, durante toda a vida. ^(2,4)

Se não for controlada, a HTA começa por causa lesões dos chamados órgãos alvo (lesões do coração, vasos sanguíneos, rim, retina e cérebro)* e aumenta o risco de doença cardiovascular (DCV), sobretudo de AVC. ^(2,4) A HTA é um dos principais fatores de risco modificáveis de doença cardiovascular (DCV) e o principal fator de risco de AVC (dois em cada três casos de morte por DCV são devidos a AVC) e um fator de risco importante de “ataque cardíaco” (enfarte do miocárdio). ^(2,4)

Em Portugal, a DCV, sobretudo sob a forma de AVC, constitui a principal causa de morte – é responsável por um terço de todas as mortes – e de incapacidade. ^(2,4)

PREVALÊNCIA

Na população portuguesa, 42,2% dos portugueses adultos (aproximadamente 3,5 milhões de pessoas) têm HTA e 25,1% ainda não sabem que a têm (ainda não foram diagnosticados). ⁽⁵⁾ Dos doentes diagnosticados, 40,3% não têm a sua HTA controlada. ⁽⁵⁾

SINAIS E SINTOMAS

Em geral, a HTA é uma “doença silenciosa”, ou seja não provoca quaisquer sintomas durante muitos anos. Em alguns (poucos) casos pode provocar dores de cabeça, tonturas, vertigens, cansaço e fadiga ou, raramente, visão desfocada. A única maneira de diagnosticar a HTA ou verificar se está controlada com o tratamento é medir com frequência a PA. ^(1-4)

TRATAMENTO

Após fazer o diagnóstico de HTA primária, e de acordo com o grau de elevação da PA e a presença ou ausência de outros fatores de risco modificáveis de DCV, o médico irá determinar o risco a 10 anos de o doente morrer devido a um AVC fatal ou a um “ataque cardíaco” (enfarte do miocárdio). Esse risco designa-se por risco cardiovascular global ou total e pode ser baixo, moderado, alto ou muito alto; é em função dele que o médico irá decidir o tipo e intensidade do tratamento anti-hipertensor.

O tratamento da HTA primária inclui as mudanças de estilo de vida (alimentação saudável, incluindo redução do consumo de sal**, praticar atividade física regular***, perder de peso, em caso de excesso deste, deixar de fumar, reduzir o consumo excessivo de álcool, reduzir o stress) e os medicamentos para reduzir a PA (medicamentos anti-hipertensores). ^(1-4)

Na HTA primária, para além das mudanças do estilo de vida, é sempre necessário iniciar – ao fim de vários meses, várias semanas ou de imediato, consoante o grau do risco cardiovascular global – tratamento com medicamentos anti-hipertensores, que deverá ser mantido toda a vida e ir sendo ajustado ao longo tempo, sempre que necessário, em função dos valores da PA e da evolução do risco cardiovascular global. ^(1-4)

Notas:
*Essas lesões podem causar, por exemplo, falência do coração (insuficiência cardíaca), responsável por elevada incapacidade e mortalidade e falência dos rins (insuficiência renal) situação que exige hemodiálise ou transplante renal e aumenta o risco de Doença Cardiovascular (DCV).
**Recomenda-se o aumento do consumo de legumes, frutos e produtos láteos com baixo teor de gordura; comer peixe pelo menos duas vezes por semana e 300-400 g/dia de frutos e legumes, restrição de sal para 5-6 g por dia e moderação do consumo de álcool (no máximo, não deve consumir-se mais de 20-30 g de etanol/dia, no caso dos homens, e mais de 10-20 g de etanol/dia, no caso das mulheres). ⁽⁴⁾
***Recomenda-se fazer exercício físico regular – pelo menos menos 30 min de exercício dinâmico moderado (p. ex. marcha) – 5 a 7 dias por semana. ⁽⁴⁾
****Síndrome é um conjunto de sinais (sinais são alterações do aspeto de uma pessoa, da sua conformação física, ou metabolismo que podem ser percecionadas ou medidas pelo profissional de saúde) e sintomas (sintoma é qualquer alteração da perceção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, das suas sensações) que define as manifestações clínicas de uma ou várias doenças ou condições clínicas, independentemente da causa (etiologia) que as diferencia.
*****Prognóstico é o juízo antecipado, feito pelo médico, com base no diagnóstico médico e nas possibilidades terapêuticas, sobre a evolução e o eventual termo de uma doença ou quadro clínico. É a predição médica de como uma doença irá evoluir e quais são as probabilidades de ser curada.
****** Palpitações são a designação da sensação de batimento do coração, que habitualmente não se sente bater. As palpitações podem surgir após um exercício vigoroso ou em situações de tensão psicológica, situações que fazem o coração bater com mais rapidez ou mais força que o normal. Quando surgem em repouso e na ausência de tensão psicológica as palpitações podem ser devidas a síndromes (como a insuficiência cardíaca) e/ou doenças.
*******A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma doença dos pulmões pulmonar caracterizada por diminuição do calibre das vias aéreas respiratórias e destruição do tecido pulmonar. Tem como principais sintomas a falta de ar (dispneia) e a tosse com produção de expetoração. A DPOC é uma doença progressiva, o que significa que geralmente se agrava com o decorrer do tempo e interfere cada vez mais com a atividade física comum do doente. A causa mais comum de DPOC é o tabagismo.

(1) Sociedade Portuguesa de Hipertensão. Conheça melhor a Hipertensão arterial. Acessível aqui.
(2) Borges C, Marques da Silva P. O Livro da Hipertensão. A Esfera dos Livros, 2008. ISBN: 978-989-626-100-9.
(3) Tradução Portuguesa das Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o Tratamento da Hipertensão Arterial (tradução revista pela Sociedade Portuguesa de Hipertensão). Revista Portuguesa de Hipertensão e Risco Cardiovascular. Janeiro-Fevereiro 2014; 39 (Suplemento): 3.
(4) Polónia J. Hipertensão Arterial na Perspectiva da Prática Clínica. In: Polónia J, Silva JM, Duarte R, Marques da Silva P, Tavares V, Canas da Silva J, Monteiro Pereira N, Marques Teixeira J. Grandes Temas em Cuidados Primários. Heartbrain. Lisboa, 2008.
(5) Estudo PHYSA. Slide kit. Acessível aqui.
(6) MedlinePlus. Generalidades sobre la insuficiencia cardíaca. Acessível aqui.
(7) Recomendações de bolso da ESC. Recomendações 2016 para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca Aguda e Crónica. Versão Portuguesa. Acessível aqui.
(8) Aqui.
(9) Aqui.
(10) Fonseca C. Epidemiologia da Insuficiência Cardíaca em Portugal. Preleção nas “1ªs Jornadas Lusófonas

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome**** clínica caracterizada por sintomas típicos (p. ex. falta de ar, inchaço dos tornozelos, fadiga) causados por uma anomalia estrutural e/ou funcional do coração, que resulta numa redução do débito cardíaco (diminuição do sangue que sai do coração, ejetado pelo ventrículo esquerdo) e/ou numa elevação das pressões intracardíacas (pressões dentro do coração) em repouso ou durante o esforço. ⁽⁶⁾

Na maioria dos casos é uma doença crónica, mas pode ocorrer subitamente. ⁽⁶⁾ Pode afetar apenas o lado direito ou o lado esquerdo do coração mas, com frequência, afeta ambos os lados do coração. ⁽⁶⁾

Ocorre quando o ventrículo esquerdo do coração não consegue bombear o sangue para fora do coração de forma adequada (IC sistólica) ou quando o coração está rígido e não se enche com sangue facilmente (IC diastólica). ⁽⁶⁾

A definição atual de IC é restrita a estádios em que os sintomas clínicos já são aparentes. Antes que os sintomas clínicos se tornem aparentes, os doentes podem apresentar-se com alterações do coração estruturais ou funcionais (disfunção ventricular esquerda sistólica ou diastólica), que são percursoras de IC. ⁽⁷⁾

À medida que a ejeção de sangue pelo ventrículo esquerdo do coração se torna menos eficaz, ocorre acumulação de fluidos nos pulmões, no fígado, no trato gastrointestinal e nos braços e pernas, o que se denomina de IC congestiva. ⁽⁷⁾

Uma vez feito o diagnóstico de IC, deve ser avaliada a classe funcional do doente, com base na gravidade dos sintomas, de acordo com a Classificação da “New York Heart Association” (NYHA) (que inclui as Classes I, II, III e IV, de acordo com a gravidade da IC), que tem boa correlação com o prognóstico***** e a qualidade de vida: ^(8,9)

Classe I – Sem limitação da atividade física. A atividade física comum não causa fadiga, palpitações****** ou falta de ar (dispneia) excessivas;

Classe II – Limitação leve da atividade física. Confortável em repouso, mas a atividade física comum resulta em fadiga, palpitações ou falta de ar (dispneia);

Classe III – Limitação marcada da atividade física. Confortável em repouso, mas a atividade menor que a comum provoca fadiga, palpitações ou falta de ar (dispneia);

Classe IV – Incapaz de realizar qualquer atividade física sem desconforto. Sintomas de IC em repouso. Se alguma atividade física for realizada, o desconforto aumenta.

Os fatores de risco/causas mais comuns de insuficiência cardíaca são: ⁽⁶⁾
– Hipertensão arterial (HTA) primária (principal causa);
– Doença Cardíaca Isquémica (DIC), incluindo o “Ataque Cardíaco” (Enfarte Agudo do Miocárdio);
– Doença das Válvulas do Coração;
– Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)*******;
– Diabetes (excesso de açúcar no sangue).

PREVALÊNCIA

A prevalência da IC está a aumentar, devido ao envelhecimento da população, às epidemias de hipertensão arterial (HTA), obesidade, diabetes (excesso de açúcar no sangue) e DCV (sobretudo doença cardíaca isquémica) e ao um aumento da sobrevida dos doentes com HTA (devido ao melhor tratamento). ⁽¹⁰⁾ A IC tem pior prognóstico que o conjunto de todos os tipo de cancro. ⁽¹⁰⁾

Em Portugal a prevalência de IC é de 4,36% e semelhante em ambos os sexos (4,33% nos homens e 4,38% nas mulheres). ⁽¹⁰⁾

Estima-se que, até 2030, a prevalência da IC vai aumentar em 50-75% e que as admissões hospitalares por IC aumentarão 50% nos próximos 25 anos. ⁽⁵⁾

Dois terços dos doentes com IC são internados, em média, duas vezes por ano. A taxa de reinternamento, aos 3 meses, por IC é de 20-30%. ⁽¹⁰⁾

SINAIS E SINTOMAS

Os sintomas típicos de IC incluem falta de ar (dispneia), (ortopneia), (dispneia paroxística noturna), fadiga, cansaço, tolerância reduzida ao esforço, tempo acrescido para recuperar após esforço e inchaço dos tornozelos (edema maleolar). ⁽⁷⁾

TRATAMENTO

A base do tratamento da IC é o tratamento dos seus fatores de risco/causas mais comuns. A principal causa de IC é a hipertensão arterial (HTA) não controlada e a segunda causa a doença cardíaca isquémica (DIC). O tratamento da HTA primária e da DCI inclui sempre as mudanças de estilo de vida (alimentação saudável, incluindo redução do consumo de sal, praticar atividade física regular, perda de peso, em caso de excesso deste, deixar de fumar, reduzir o consumo excessivo de álcool, reduzir o “stress”) e o tratamento com medicamentos, no caso da HTA ou da DCI com HTA, para reduzir a PA (medicamentos anti-hipertensores).

(1) Sociedade Portuguesa de Hipertensão. Conheça melhor a Hipertensão arterial. Acessível aqui.
(2) Borges C, Marques da Silva P. O Livro da Hipertensão. A Esfera dos Livros, 2008. ISBN: 978-989-626-100-9.
(3) Tradução Portuguesa das Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o Tratamento da Hipertensão Arterial (tradução revista pela Sociedade Portuguesa de Hipertensão). Revista Portuguesa de Hipertensão e Risco Cardiovascular. Janeiro-Fevereiro 2014; 39 (Suplemento): 3.
(4) Polónia J. Hipertensão Arterial na Perspectiva da Prática Clínica. In: Polónia J, Silva JM, Duarte R, Marques da Silva P, Tavares V, Canas da Silva J, Monteiro Pereira N, Marques Teixeira J. Grandes Temas em Cuidados Primários. Heartbrain. Lisboa, 2008.
(5) Estudo PHYSA. Slide kit. Acessível aqui.
(6) MedlinePlus. Generalidades sobre la insuficiencia cardíaca. Acessível aqui.
(7) Recomendações de bolso da ESC. Recomendações 2016 para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca Aguda e Crónica. Versão Portuguesa. Acessível aqui.
(8) Aqui.
(9) Aqui.
(10) Fonseca C. Epidemiologia da Insuficiência Cardíaca em Portugal. Preleção nas “1ªs Jornadas Lusófonas